Inscription au cours :
   Adulte Enfant
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
(au format JJ/MM/AAAA)
Lieu de naissance :
(indiquez la ville et éventuellement le pays entre parenthèses)
Adresse (N° et voie) :
Complément d'adresse (facultatif) :
(indiquez un nom de résidence, un lieu dit, un numéro de batiment, ...)
Code Postal : (Sans espace)
Ville :
Téléphone fixe : (Sans espace)
Téléphone portable : (Sans espace)
Adresse email :
Photo : (Fichier jpg, de 2 Mo au maximum)


Profession : (facultatif)
Autres arts-martiaux pratiqués : (facultatif)

Surnom :
(si vous avez déjà un nom de capoeiriste, qu'il vous ait été donné au sein du groupe ou non)
Corde :
(indiquez la couleur de votre corde. Si vous débutez, indiquez "Blanche" - sans les guillemets!)
En quelle année avez-vous débuté la capoeira?
Avec qui?
(si vous avez déjà fait de la capoeira dans un autre club, indiquez le nom du prof ainsi que le nom du groupe entre parenthèses si vous le connaissez)

Autorisez-vous l'association à communiquer votre numéro de téléphone fixe aux autres membres de l'assocation?
   Oui Non

Autorisez-vous l'association à communiquer votre numéro de téléphone portable aux autres membres de l'assocation?
   Oui Non

Autorisez-vous l'association à communiquer votre email aux autres membres de l'assocation?
   Oui Non

Personne à contacter en cas d'urgence (INDISPENSABLE):
   NOM :
   Prénom :
   Lien :
(indiquez ici s'il s'agit de l'un de vos parents, de votre conjoint, d'un(e) ami(e)..., afin que nous sachions à qui nous téléphonons!)
   Téléphone - de préférence un téléphone portable : (sans espace)

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